ＯＳＡＫＡＢＡＹぐるっ〜と遊ＲＵＮ２４０ｋｍ 参加申込書

ふりがな
氏　　名
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　男　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　 　　女 生年月日　 　　　　　　　　　才
西暦　　　　年　　　月　　　日　　　


住　　所
　 		〒　　　　　　　　　自宅TEL　　　　　　　　　　　 FAX　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯

　

e-mai
スタート時間 　　★２１時　　　★２２時　　　　希望時間に○を付けて下さい
所属クラブ 　 　Ｔシャツサイズ　 S.　M.　L..　ＬＬ
◇参加にあたって一言コメント

　
誓約書　 私はイベント参加にあたり、自己の健康状態に十分注意し安全を第一として走り、負傷又は事故に対して如何なる場合でも全て私の責任として、イベント関係者に対し害賠賠償及び債務の請求を一切行わないことを誓約します。
　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 コピー可　ＦＡＸ受付不可