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共通申し込み書   

 
大会&イベント名及び 種目
スタート時間

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種目                    スタート時間            参加費合計           円(振替・小為替)

ふりがな
氏  名

女                      Tシャツサイズ S. M. L. .LL
住  所

自宅TEL             緊急連絡先               携帯      

  
      

メールアドレス       
所属クラブ        

最近の記録

       年          大会         km      時間     分    秒

生年月日    西暦      年     月      日  (    才)大会当日   
 誓約書
私は、イベント参加にあたり、自己の健康状態に十分注意し、安全を第一として走り負傷又は事故に対して如何なる場合でも私の責任とし、イベント関係者に対して損害賠償及び債務の請求を一切行わないことを家族と共に誓約します。       
        年   月   日    氏名                 印    家族 氏名              印

★申し込み方法  このページを印刷して共通申し込み書に記入の上、参加費を3日以内に郵便振替にて送金、又は郵便小為替と共に下記事務局まで郵送して下さい。(振替送金の場合、送金日から事務局に通知が届くまで3日程かかります)
★郵便振替口座番号 00990−5−87699   加入者名 日本100マイルクラブ
◆事務局 〒591-8021  大阪府堺市北区新金岡町2−5−9−714 日本100マイルクラブ
  TEL&FAX  072−251−5005   メールアドレス info@japan100mile.com
★注:入金後の参加費の返金は一切できません。

<備考>このページをワード文書ファイルとして取り込み、必要事項を記入のうえ、メール送信しても受付いたします。返信メールが受信可能なアドレスから送信下さい。  コピー可!